Autres apprentissages liés au stage :
Les apports pédagogiques de la simulation :
A travers les observations réalisées au cours de ce stage et mes nombreuses lectures sur le sujet, je résumerai ainsi les principes pédagogiques de la simulation :
Dans l'apprentissage par la simulation en santé, la situation de travail est utilisée comme support de la conception de la situation didactique ; ici, on repère des situations de travail rares et critiques (où le pronostic vital du patient est immédiatement en jeu) et où l’enjeu éthique est évident : la situation réelle ne peut être apprenante qu’a posteriori... Le simulateur est utilisé comme substitut du réel afin que l’apprenant soit immergé dans la situation afin de s’entrainer comme s’il était en situation réelle, mais sans qu’il y ait de risque pour le patient. Ainsi on se trouve dans une démarche de résolution de problème où l’erreur est une occasion d’apprendre et non une catastrophe humaine !
Les apprenants, confrontés à des situations-problème qu’ils peuvent rencontrer dans la "vie réelle", prennent conscience de leurs insuffisances et construisent ensemble des stratégies pour améliorer leurs pratiques et produire ainsi de nouvelles ressources. La situation didactique doit permettre de mettre le focus sur les éléments constitutifs de la compétence et de repérer les invariants généralisables à ce type de situations. Il s'agit de développer une pratique réflexive.
La simulation intervient comme une médiation, entre la situation de référence et les apprenants. La transformation des connaissances, la construction de nouveaux schèmes d’action, pourront résulter de la confrontation physique, vécue émotionnellement, à la situation, mais aussi et surtout de la réflexivité lors du débriefing par l’intermédiaire des traces mnémoniques laissées par l’expérience et des traces objectives (les séances sont filmées et certains passages de la vidéo sont utilisées à cette fin).
Ici la pédagogie est à la fois une approche behavioriste et une approche cognitiviste. Béhavioriste car on cherche à ce que l’apprenant acquière des automatismes (stimulus-réponse) pour une action facilitée dans une situation où il doit agir vite et avoir l’esprit clair pour réfléchir à l’analyse de la situation tout en étant physiquement dans l’action (réanimer) : l’objectif est donc d’acquérir des réflexes en termes d’actes. Mais il s’agit aussi d’une approche cognitiviste (et socio constructiviste) car, lors du débriefing qui suit la simulation, les apprenants vont analyser ensemble ce qui s’est passé dans la situation, repérer les schèmes qui guident l'action, en dégager des principes génériques qui vont guider leur action future, tant dans les savoir-faire que dans les attitudes (communiquer plus efficacement, veiller aux boucles de communication dans la transmission, utiliser un algorithme décisionnel, gérer les priorités, savoir utiliser les ressources matérielles et humaines…).
L’usage de la vidéo permet à l’apprenant de conscientiser ses modes d’actions et ses modes de relation avec ses collaborateurs, en particulier dans la prise du leadership. J'ai pu observer que cela suscite chez l’apprenant des étonnements, des questionnements qui remettent en perspective ses représentations de lui-même et des autres et permettent ainsi de progresser.
La conception des scenarii :
Découverte des scenarii utilisés et une surprise : ces scenarii sont très brefs, simples. Dans la phase-test d'un scenario, j'ai pu mesurer qu'il ne sert à rien de complexifier trop le scénario de la situation. Un scénario relativement "simple", c'est à dire comportant seulement 1 à 2 options possibles pour la traiter, et sans la surcharger d'aléas, suffit pour atteindre les objectifs pédagogiques. L’essentiel n’est pas dans le contenu de la situation mais dans l’objectif à atteindre ! première leçon ! Un scenario trop fourni rend les choses confuses et risque de faire perdre le fil de la finalité pédagogique. On est davantage ici sur un objectif de développement de compétences non techniques que sur des compétences purement techniques. Bien entendu, la réactivité dans la gestion de la situation sur le plan médical est fondamentale, mais ce n’est pas tant dans le diagnostic fait (qui est relativement aisé) ni dans le choix du traitement mis en œuvre (qui s’impose assez facilement) mais plutôt dans la prise de décision, dans les délais de réactivité et de mise en œuvre, dans la collaboration et le leadership, dans la gestion du stress que vont résider les enseignements. Ce qui importe ici, c'est de conscientiser la combinatoire de ressources mobilisées pour traiter la situation avec efficacité. C’est pourquoi le debriefing représente au moins 75% du temps de ces formations et est l'outil majeur du développement des compétences.
Phase de test d'un scénario :
Au cours du stage, j’ai pu participer à la phase de déploiement d’un nouveau scénario (phase test) : la situation didactique était une situation de prise en charge d’un nouveau né en détresse respiratoire par un binôme médecin-infirmière de néonatalogie. Ce scénario répondait à un besoin de compétences identifié en amont : les infirmières et les médecins du service de néonatalogie sont amenés à effectuer des prises en charge de nouveaux-nés dans les maternités périphériques et de les transférer en ambulance jusqu’au service de réanimation néonatale. Ces situations sont peu fréquentes et le turn over des soignants est tel qu’ils ne sont que très rarement sollicités pour ce type de situation. Ainsi la connaissance de la couveuse de transfert et du sac contenant le matériel de réanimation est insuffisante. L’objectif de formation est donc d’entrainer les soignants à l’utilisation de ce matériel dans un contexte d’urgence vitale. Les objectifs pédagogiques sont ciblés à la fois sur les compétences techniques (savoir faire : ici pratiquer les manœuvres de réanimation cardiorespiratoires) et sur les compétences dites « non techniques » (analyse de situation, communication, collaboration, coordination avec l'équipe en place, gestion du stress, prise de décision, leadership, utilisation des ressources matérielles et humaines).
Le scénario écrit est paramétré sur le logiciel qui commande le mannequin ; il sera en partie automatisé mais certains paramètres (fréquence cardiaque, respiratoire, etc.) seront commandés à distance par l'instructeur au fur et à mesure des actions réalisées par les apprenants, afin d'être le plus fidèle possible par rapport à une situation réelle.
D'un point de vue technique, j'ai pu observer la complexité de la gestion informatique du mannequin et l'acuité nécessaire portée par l'instructeur au déroulement de la scène jouée par les protagonistes : il convient ici d'apprécier les actions des apprenants en temps réel (qui est par définition bref car il s'agit d'urgence), d'évaluer leur pertinence et d'anticiper les réactions physiologiques potentielles afin de les traduire sur le mannequin via le logiciel. C'est une condition absolue pour garantir la crédibilité de la séquence. Il est donc indispensable d'être un expert clinicien pour gérer cela.
La posture du formateur :
J'ai observé un grand nombre de séances, avec des groupes mono ou pluridisciplinaires, composés de novices ou d'experts, en formation spécialisée ou en formation continue.
J'ai constaté la diversité des dynamiques de ces groupes, et l'impact du style d'animation du formateur.
J'ai pu réaliser qu'il était nécessaire pour l'instructeur d'être un expert clinicien (afin de repérer les points clés à traiter) mais que, pour animer un débriefing, il était nécessaire d'avoir des compétences en pédagogie afin d'aider les apprenants à réfléchir sur les processus cognitifs qui entrent en jeu pour gérer une telle situation. Un formateur qui n'est qu'expert du contenu, restera la plupart du temps dans un registre transmissif.
Enfin, en termes de posture, le formateur est un facilitateur et non celui qui détient seul le savoir : ainsi, dès lors que le formateur adopte une posture de facilitateur, alors le groupe est pro-actif, les interactions sont riches et productives. Il y a véritablement production de savoir par le groupe, guidé par le formateur. A l'inverse, si le formateur adopte une posture de "sachant", celui qui dispense le savoir, alors les apprenants se mettent en "mode passif". Ce constat, fait à plusieurs reprises, m'interpelle sur l'intégration des savoirs : l'approche pédagogique doit bien être socio constructiviste.
L'apprentissage in situ sur le lieu de travail :
J'ai pu comparer des sessions de formation au SIMULHUG (sur du temps dédié à la formation) et des sessions dites "in situ" dans l'environnement de travail. En réanimation de néonatalogie, le médecin chef de service et l'infirmière chargée de formation ont aménagé une chambre pour faire de la formation par la simulation. Ainsi, des séances de 2 à 3h sont programmées ponctuellement, pour les professionnels médecins et infirmiers du service qui sont alors détachés des soins, dans un cadre de développement professionnel continu. J'ai constaté des avantages et des inconvénients à l'apprentissage in situ.
A travers les observations réalisées au cours de ce stage et mes nombreuses lectures sur le sujet, je résumerai ainsi les principes pédagogiques de la simulation :
Dans l'apprentissage par la simulation en santé, la situation de travail est utilisée comme support de la conception de la situation didactique ; ici, on repère des situations de travail rares et critiques (où le pronostic vital du patient est immédiatement en jeu) et où l’enjeu éthique est évident : la situation réelle ne peut être apprenante qu’a posteriori... Le simulateur est utilisé comme substitut du réel afin que l’apprenant soit immergé dans la situation afin de s’entrainer comme s’il était en situation réelle, mais sans qu’il y ait de risque pour le patient. Ainsi on se trouve dans une démarche de résolution de problème où l’erreur est une occasion d’apprendre et non une catastrophe humaine !
Les apprenants, confrontés à des situations-problème qu’ils peuvent rencontrer dans la "vie réelle", prennent conscience de leurs insuffisances et construisent ensemble des stratégies pour améliorer leurs pratiques et produire ainsi de nouvelles ressources. La situation didactique doit permettre de mettre le focus sur les éléments constitutifs de la compétence et de repérer les invariants généralisables à ce type de situations. Il s'agit de développer une pratique réflexive.
La simulation intervient comme une médiation, entre la situation de référence et les apprenants. La transformation des connaissances, la construction de nouveaux schèmes d’action, pourront résulter de la confrontation physique, vécue émotionnellement, à la situation, mais aussi et surtout de la réflexivité lors du débriefing par l’intermédiaire des traces mnémoniques laissées par l’expérience et des traces objectives (les séances sont filmées et certains passages de la vidéo sont utilisées à cette fin).
Ici la pédagogie est à la fois une approche behavioriste et une approche cognitiviste. Béhavioriste car on cherche à ce que l’apprenant acquière des automatismes (stimulus-réponse) pour une action facilitée dans une situation où il doit agir vite et avoir l’esprit clair pour réfléchir à l’analyse de la situation tout en étant physiquement dans l’action (réanimer) : l’objectif est donc d’acquérir des réflexes en termes d’actes. Mais il s’agit aussi d’une approche cognitiviste (et socio constructiviste) car, lors du débriefing qui suit la simulation, les apprenants vont analyser ensemble ce qui s’est passé dans la situation, repérer les schèmes qui guident l'action, en dégager des principes génériques qui vont guider leur action future, tant dans les savoir-faire que dans les attitudes (communiquer plus efficacement, veiller aux boucles de communication dans la transmission, utiliser un algorithme décisionnel, gérer les priorités, savoir utiliser les ressources matérielles et humaines…).
L’usage de la vidéo permet à l’apprenant de conscientiser ses modes d’actions et ses modes de relation avec ses collaborateurs, en particulier dans la prise du leadership. J'ai pu observer que cela suscite chez l’apprenant des étonnements, des questionnements qui remettent en perspective ses représentations de lui-même et des autres et permettent ainsi de progresser.
La conception des scenarii :
Découverte des scenarii utilisés et une surprise : ces scenarii sont très brefs, simples. Dans la phase-test d'un scenario, j'ai pu mesurer qu'il ne sert à rien de complexifier trop le scénario de la situation. Un scénario relativement "simple", c'est à dire comportant seulement 1 à 2 options possibles pour la traiter, et sans la surcharger d'aléas, suffit pour atteindre les objectifs pédagogiques. L’essentiel n’est pas dans le contenu de la situation mais dans l’objectif à atteindre ! première leçon ! Un scenario trop fourni rend les choses confuses et risque de faire perdre le fil de la finalité pédagogique. On est davantage ici sur un objectif de développement de compétences non techniques que sur des compétences purement techniques. Bien entendu, la réactivité dans la gestion de la situation sur le plan médical est fondamentale, mais ce n’est pas tant dans le diagnostic fait (qui est relativement aisé) ni dans le choix du traitement mis en œuvre (qui s’impose assez facilement) mais plutôt dans la prise de décision, dans les délais de réactivité et de mise en œuvre, dans la collaboration et le leadership, dans la gestion du stress que vont résider les enseignements. Ce qui importe ici, c'est de conscientiser la combinatoire de ressources mobilisées pour traiter la situation avec efficacité. C’est pourquoi le debriefing représente au moins 75% du temps de ces formations et est l'outil majeur du développement des compétences.
Phase de test d'un scénario :
Au cours du stage, j’ai pu participer à la phase de déploiement d’un nouveau scénario (phase test) : la situation didactique était une situation de prise en charge d’un nouveau né en détresse respiratoire par un binôme médecin-infirmière de néonatalogie. Ce scénario répondait à un besoin de compétences identifié en amont : les infirmières et les médecins du service de néonatalogie sont amenés à effectuer des prises en charge de nouveaux-nés dans les maternités périphériques et de les transférer en ambulance jusqu’au service de réanimation néonatale. Ces situations sont peu fréquentes et le turn over des soignants est tel qu’ils ne sont que très rarement sollicités pour ce type de situation. Ainsi la connaissance de la couveuse de transfert et du sac contenant le matériel de réanimation est insuffisante. L’objectif de formation est donc d’entrainer les soignants à l’utilisation de ce matériel dans un contexte d’urgence vitale. Les objectifs pédagogiques sont ciblés à la fois sur les compétences techniques (savoir faire : ici pratiquer les manœuvres de réanimation cardiorespiratoires) et sur les compétences dites « non techniques » (analyse de situation, communication, collaboration, coordination avec l'équipe en place, gestion du stress, prise de décision, leadership, utilisation des ressources matérielles et humaines).
Le scénario écrit est paramétré sur le logiciel qui commande le mannequin ; il sera en partie automatisé mais certains paramètres (fréquence cardiaque, respiratoire, etc.) seront commandés à distance par l'instructeur au fur et à mesure des actions réalisées par les apprenants, afin d'être le plus fidèle possible par rapport à une situation réelle.
D'un point de vue technique, j'ai pu observer la complexité de la gestion informatique du mannequin et l'acuité nécessaire portée par l'instructeur au déroulement de la scène jouée par les protagonistes : il convient ici d'apprécier les actions des apprenants en temps réel (qui est par définition bref car il s'agit d'urgence), d'évaluer leur pertinence et d'anticiper les réactions physiologiques potentielles afin de les traduire sur le mannequin via le logiciel. C'est une condition absolue pour garantir la crédibilité de la séquence. Il est donc indispensable d'être un expert clinicien pour gérer cela.
La posture du formateur :
J'ai observé un grand nombre de séances, avec des groupes mono ou pluridisciplinaires, composés de novices ou d'experts, en formation spécialisée ou en formation continue.
J'ai constaté la diversité des dynamiques de ces groupes, et l'impact du style d'animation du formateur.
J'ai pu réaliser qu'il était nécessaire pour l'instructeur d'être un expert clinicien (afin de repérer les points clés à traiter) mais que, pour animer un débriefing, il était nécessaire d'avoir des compétences en pédagogie afin d'aider les apprenants à réfléchir sur les processus cognitifs qui entrent en jeu pour gérer une telle situation. Un formateur qui n'est qu'expert du contenu, restera la plupart du temps dans un registre transmissif.
Enfin, en termes de posture, le formateur est un facilitateur et non celui qui détient seul le savoir : ainsi, dès lors que le formateur adopte une posture de facilitateur, alors le groupe est pro-actif, les interactions sont riches et productives. Il y a véritablement production de savoir par le groupe, guidé par le formateur. A l'inverse, si le formateur adopte une posture de "sachant", celui qui dispense le savoir, alors les apprenants se mettent en "mode passif". Ce constat, fait à plusieurs reprises, m'interpelle sur l'intégration des savoirs : l'approche pédagogique doit bien être socio constructiviste.
L'apprentissage in situ sur le lieu de travail :
J'ai pu comparer des sessions de formation au SIMULHUG (sur du temps dédié à la formation) et des sessions dites "in situ" dans l'environnement de travail. En réanimation de néonatalogie, le médecin chef de service et l'infirmière chargée de formation ont aménagé une chambre pour faire de la formation par la simulation. Ainsi, des séances de 2 à 3h sont programmées ponctuellement, pour les professionnels médecins et infirmiers du service qui sont alors détachés des soins, dans un cadre de développement professionnel continu. J'ai constaté des avantages et des inconvénients à l'apprentissage in situ.
- les avantages : l'équipe se forme ensemble (un médecin et une infirmière du service), il y a donc ici une occasion d'apprendre ensemble au bénéfice direct des pratiques au sein de l'unité de soins. Cela permet à chacun de mieux connaitre son collaborateur puisque chacun découvre quelles étaient les intentions et les contraintes de l'autre dans ses actions ou ses prises de décisions. On est ici au plus près des réalités du terrain, ce qui rend les apprentissages directement transposables. Enfin, on peut dire que ces formations in situ constitue un pas important vers les environnements capacitants, condition importante de développement de compétences (le pouvoir agir).
- les inconvénients : même si ces séances sont formalisées, il arrive que le médecin (instructeur) soit sollicité pour d'autres tâches durant le déroulement de la séquence, ce qui crée une perturbation de la dynamique de la séance. L'espace et le temps préservé de la formation n'est donc pas garanti ici.